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心血管系統(tǒng)6個病種臨床路徑

提供者：配置組

發(fā)布時間：2010/06/22 12:00

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。

3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型：

（1）初發(fā)心絞痛：病程在1個月內新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。

（2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。

（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。

（4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內發(fā)生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/DIV>

（三）治療方案的選擇及依據。

1.危險度分層：根據TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內進行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動脈內球囊反搏術：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。

5.保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標準住院日為7-10天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0-3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。

2.根據患者具體情況可查：

（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；

（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：有心律失常時應用。

6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術日為入院第0-7天（如需要進行手術）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時，介入術后住重癥監(jiān)護病房。

7.介入術后第1天需檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。

（九）術后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標準。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動力學穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-14天

發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分

時間		到達急診科（0—10分鐘）		到達急診科（0—30分鐘）
主要診療活動		□ 完成病史采集與體格檢查 □ 描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖 □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外） □ 開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）		□ 心血管內科?？漆t(yī)師急會診 □ 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥 □ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 □ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險
重點醫(yī) 囑		長期醫(yī)囑: □ 重癥監(jiān)護 □ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 □ 吸氧臨時醫(yī)囑: □ 描記“18導聯(lián)”心電圖，胸片 □ 血清心肌損傷標志物測定 □ 血常規(guī)+血型 □ 尿常規(guī)+鏡檢 □ 便常規(guī)+潛血 □ 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 建立靜脈通道 □ 其他特殊醫(yī)囑		長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） □ 靜脈滴注硝酸甘油
主要護理工作		□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 □ 靜脈取血		□ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 特級護理
病情變異記錄		□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名
時間	到達急診科（0—60分鐘）		住院第1天（CCU）
主要診療活動	對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高?；颊撸?/B> □ 向患者及家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 行“急診冠造和血運重建”治療 □ 術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯吡咯雷） □ 術前水化（腎功能不全者） □ 維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建 □ 完成常規(guī)術前醫(yī)囑（預防性抗菌素） □ 手術后將患者轉入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療		□ 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況 □ 觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 □ 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 □ 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 □ 預防手術并發(fā)癥 □ 預防感染（必要時） □ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術必要性及風險，對于中、高危患者應在入院后12-48小時內完成冠脈造影和血運重建
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 記24小時出入量 □ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情） □ 靜脈滴注硝酸甘油 □ 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑： □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮(zhèn)靜 □ 預防性抗感染 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷）		長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 吸氧 □ 病危通知 □ 臥床或床旁活動 □ 流食或半流食 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 □ 床旁胸片、 □ 床旁超聲心動圖
主要護理工作	□ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 特級護理		□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間	住院第2天（CCU）			住院第3天 (CCU)
主要診療工作	□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護 □ 觀察穿刺點及周圍情況 □ 觀察有無心電圖變化 □ 監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高 □ 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案 □ 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 □ 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 □ 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療			□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護 □ 心電監(jiān)測 □ 上級醫(yī)師查房：評價心功能 □ 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 □ 繼續(xù)和調整藥物治療 □ 確定患者是否可以轉出CCU □ 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。 □ 轉出者完成轉科記錄
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物			長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 臥床 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物
主要護理工作	□ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 □ 配合穩(wěn)定患者由CCU轉至普通病房			□ 配合醫(yī)療工作 □ 生活與心理護理 □ 配合康復和二級預防宣教 □ 如果患者可以轉出CCU：辦理轉出CCU事項 □ 如果患者不能轉出CCU：記錄原因
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名
時間		住院第4-6天（普通病房第1-3天）	住院第7-9天（普通病房第2-5天）		住院第8-14天（出院日）
主要診療工作		□ 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 完成“轉科記錄” □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療 □ 預防手術并發(fā)癥	□ 上級醫(yī)師查房與診療評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 預防并發(fā)癥 □ 再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 心功能再評價 □ 治療效果、預后和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教		如果患者可以出院： □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療 □ 二級預防的方案
重點醫(yī) 囑		長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情）	長期醫(yī)囑: □ 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI或ARB治療（酌情） □ 口服硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（酌情）臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 心臟超聲 □ 胸片 □ 肝腎功能、電解質 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 凝血功能		出院醫(yī)囑: □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期復查
主要護理工作		□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育	□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導		□ 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項 □ 出院指導
病情變異記錄		□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

（2009年版）

一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據。

根據《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。

2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。

3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關指南

1.危險度分層：根據臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈造影檢查：適應證為：

（1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；

（2）經無創(chuàng)方法評價為高危患者（不論心絞痛嚴重程度）；

（3）心臟停搏存活者；

（4）有嚴重室性心率失常的患者；

（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發(fā)；

（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。

4.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術（包括藥物洗脫支架）治療。

5.冠狀動脈旁路移植術（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標準住院日為≤9天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時患者。

（六）術前準備（術前評估）1-3天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；

（2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

2.抗血小板藥物：

（1）無用藥禁忌證的患者均應長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；

（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；

（3）對介入治療術中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

3.調脂藥物：長期應用他汀類藥物。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。

5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術時間為入院后2-4天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.術后處理：

（1）介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

（2）介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。

（九）術后住院恢復3-5天。

（1）介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（3）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標準。

1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.PCI術中出現(xiàn)并發(fā)癥轉入CCU。

4.造影冠脈正常，需進一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.806）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤9天

時間	住院第1天		住院第1-3天（術前準備）
主要診療工作	□ 病史采集與體格檢查 □ 描記“18導聯(lián)”心電圖 □ 上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 □ 進行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀） □ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄		□ 日常查房，完成病程記錄 □ 上級醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 完善術前常規(guī)檢查，復查異常的檢驗結果 □ 向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術風險，簽署知情同意書 □ 檢查抗血小板藥物劑量 □ PCI術前準備，術前醫(yī)囑 □ 術者術前看病人，確認手術指征、禁忌證，決定是否手術
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 冠心病護理常規(guī) □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用 □ ACEI 臨時醫(yī)囑： □ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 □ 血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查 □ 心電圖、胸片、超聲心動圖 □ 必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗		長期醫(yī)囑： □ 冠心病護理常規(guī) □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用 □ ACEI 臨時醫(yī)囑： □ 擬明日行冠脈造影＋支架置入術 □ 明早禁食水 □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮(zhèn)靜 □ 足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯吡格雷） □ 術前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物
主要護理工作	□ 入院宣教 □ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作		□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．		□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫(yī)師簽名
時間	住院第2-4天（手術日）術前術后			住院第3-5天（術后第1天）
主要診療工作	□ 住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術前病程記錄 □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療 □ 檢查抗血小板藥物劑量	□ 住院醫(yī)師接診術后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術后病程記錄 □ 嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象 □ 觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥 □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療 □ PCI術后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）		□ 上級醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 穿刺部位換藥 □ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 冠心病護理常規(guī) □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應用 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑：可與β受體阻滯劑聯(lián)合應用 □ ACEI □ 慢性穩(wěn)定性心絞痛“常規(guī)治療” 臨時醫(yī)囑： □ 今日行冠脈造影＋支架置入術	長期醫(yī)囑： □ PCI術后護理常規(guī) □ 一級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑： □ 急查尿常規(guī) □ 心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī) □ 心電圖		長期醫(yī)囑： □ PCI術后護理常規(guī) □ 一或二級護理 □ 低脂飲食 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規(guī)治療
主要護理工作	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 完成術前護理工作 □ 執(zhí)行術前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術前藥物	□ 完成病人心理與生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 □ 觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □ 記錄尿量，術后4-6小時>800ml		□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．		□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫(yī)師簽名

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

臨床路徑

（2009年版）

一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

（二）診斷依據。

根據《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

1.危險分層：根據患者TIMI風險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。

3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內進行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標準住院日為7-14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）0-8天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調脂藥物：早期應用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術日為入院第0-10天（如需要進行手術）。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術方式：冠狀動脈造影＋支架置入術。

3.手術內置物：冠狀動脈內支架。

4.術中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

（九）術后住院恢復3-5天。

1.介入術后必要時住重癥監(jiān)護病房。

2.介入術后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

3.介入術后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時根據需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

4.根據患者病情，必要時行血流動力學監(jiān)測和IABP支持。

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（十）出院標準。

1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。

2.血流動力學穩(wěn)定。

3.心電穩(wěn)定。

4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-14天

發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分

時間	住院第4-6天（術后第2天）	住院第5-7天（術后第3天）	住院第6-9天（出院日）
主要診療工作	□ 住院醫(yī)師查房 □ 完成查房記錄 □ PCI術后常規(guī)治療 □ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥 □ 觀察穿刺部位情況	□ 上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案 □ 治療效果、預后評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術后并發(fā)癥 □ 觀察穿刺部位情況 □ 康復及宣教	□ 住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 □ 書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □ 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 □ 二級預防的方案
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ PCI術后護理常規(guī) □ 一或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前	長期醫(yī)囑： □ PCI術后護理常規(guī) □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 藥物治療同前 □ PCI術后常規(guī)治療	出院醫(yī)囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙） □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期復查
主要護理工作	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 觀察穿刺部位情況 □ 冠心病預防知識教育	□ 完成病人心理與生活護理 □ 完成日常護理工作 □ 出院準備指導 □ 冠心病預防知識教育	□ 幫助辦理出院手續(xù) □ 出院指導 □ 出院后冠心病二級預防宣教
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間		到達急診科（0—10分鐘）	到達急診科（0—30分鐘）		到達急診科（0—60分鐘）
主要診療活動		□ 完成病史采集與體格檢查 □ 描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖 □ 明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷，有禁忌除外 □ 開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）	□ 心血管內科?？漆t(yī)師急會診 □ 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應癥和禁忌癥 □ 確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案 □ 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將病人轉入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風險		需行“急診冠造和血運重建”的高?；颊撸?/B> □ 向患者及其家屬交待病情和治療措施 □ 簽署“手術知情同意書” □ 落實術前服用足量的抗血小板藥物 □ 腎功能不全者術前水化 □ 保證生命體征和重要臟器功能 □ 開始“急診冠造和血運重建”治療 □ 手術后患者轉入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療
重點醫(yī) 囑		長期醫(yī)囑: □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑: □ 吸氧 □ 描記“18導聯(lián)”心電圖 □ 血清心肌標志物測定 □ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢 □ 血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質、 □ 建立靜脈通道 □ 非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”	長期醫(yī)囑: □ 非ST抬高心肌梗死護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 記24小時出入量 □ 臥床 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡 □ 靜脈滴注硝酸甘油		長期醫(yī)囑: □ 同前 □ 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑： □ 備皮 □ 造影劑皮試 □ 術前鎮(zhèn)靜 □ 預防性抗感染（必要時） □ 足量使用抗血小板藥物
主要護理工作		□ 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 □ 靜脈取血	□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī) □ 特級護理		□ 非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī) □ 特級護理
病情變異記錄		□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名
時間	住院第1天（CCU）			住院第2天（CCU）		住院第3天(CCU)
主要診療工作	□ 監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài) □ 觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標志物變化） □ 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估 □ 確定下一步診療方案 □ 完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄 □ 預防手術并發(fā)癥 □ 預防感染（必要時） □ 在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞谌朐汉?2-48小時內完成冠脈造影和血運重建			□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護 □ 觀察患者病情變化 □ 上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調整 □ 完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 □ 繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療 □ 對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療		□ 繼續(xù)重癥監(jiān)護 □ 心電監(jiān)測 □ 上級醫(yī)師查房 □ 完成病程記錄 □ 繼續(xù)和調整藥物治療 □ 確定患者可否轉出CCU，轉出者完成轉科記錄 □ 低?；颊咴谟^察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) □ 病危通知 □ 一級護理或特級護理 □ 流食或半流食 □ 吸氧 □ 臥床 □ 保持大便通暢 □ 術后應用低分子肝素2-8天 □ β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用） □ ACEI（不能耐受者可選用ARB治療） □ 硝酸酯類藥物 □ 阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合 □ 調脂治療：他汀類藥物 □ 鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑: □ 心電圖、床旁胸片、超聲心動圖 □ 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 □ 感染性疾病篩查			長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 臥床或床旁活動 □ 半流食或低鹽低脂普食 □ 重癥監(jiān)護 □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物		長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) □ 一級護理或特級護理 □ 臥床或床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 保持大便通暢 □ 藥物治療同前臨時醫(yī)囑: □ 心電圖 □ 心肌損傷標志物
主要護理工作	□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動			□ 配合急救和診療 □ 生活與心理護理 □ 指導恢復期康復和鍛煉		□ 生活與心理護理 □ 康復和二級預防宣教 □ 辦理轉出CCU事項
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.			□無 □有，原因： 1. 2.		□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

急性左心功能衰竭臨床路徑

（2009年版）

一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1）

（二）診斷依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難（端坐呼吸）。

2.體征：肺部干濕性羅音。

3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴重心肌缺血的客觀證據。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。

2.急救措施：根據病情使用嗎啡。

3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應用。

4.穩(wěn)定血流動力學的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。

5.洋地黃制劑的應用：無禁忌證、必要時可使用。

6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質激素。

7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。

8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。

（四）標準住院日為7-14天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。

（六）必需的檢查項目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.肝腎功能、電解質、血糖、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。

3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。

（七）出院標準。

1.癥狀緩解，可平臥。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.原發(fā)病得到有效控制。

（八）變異及原因分析。

1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。

2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

4.合并嚴重感染不易控制者。

5.等待外科手術。

二、急性左心功能衰竭臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日住院日期：年月日標準住院日7-14天

發(fā)病時間：年月日時分到達急診時間：年月日時分

時間	住院第4-6天（普通病房第1-3天）	住院第7-9天（普通病房第2-5天）	住院第8-14天（出院日）
主要診療工作	□ 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 完成轉科記錄 □ 血運重建術（PCI或CABG）術后治療 □ 預防手術并發(fā)癥	□ 上級醫(yī)師查房與診療評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 預防并發(fā)癥 □ 再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG □ 完成擇期PCI □ 復查相關檢查 □ 心功能再評價 □ 治療效果、預后和出院評估	□ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 □ 將“出院總結”交給患者 □ 通知出院處 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) □ 二級護理 □ 床旁活動 □ 低鹽低脂普食 □ 藥物治療同前，根據情況調整	長期醫(yī)囑: □ 非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī) □ 二級護理 □ 室內或室外活動 □ 低鹽低脂普食 □ 藥物治療同前，根據情況調整臨時醫(yī)囑： □ 心電圖、超聲心動圖、胸片 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) □ 肝腎功能、電解質、凝血功能	出院醫(yī)囑: □ 改善生活方式 □ 低鹽低脂普食 □ 適當運動 □ 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □ 定期復查 □ 出院帶藥：β受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類藥物、阿司匹林、他汀類藥物、鈣拮抗劑（根據情況）
主要護理工作	□ 心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育	□ 疾病恢復期心理與生活護理 □ 根據患者病情和危險性分層指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動 □ 二級預防教育 □ 出院準備指導	□ 幫助病人辦理出院手續(xù)、交費等事項 □ 出院指導
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間	到達急診科30分鐘內	到達急診科30-120分鐘
主要診療工作	□ 完成病史采集與體格檢查 □ 描記18導聯(lián)心電圖并對其作出評價 □ 生命體征監(jiān)測，完善檢查 □ 對急性左心衰作出初步診斷和病情判斷 □ 向患者家屬交待病情	□ 心內科?？漆t(yī)師會診 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 □ 血氧飽和度監(jiān)測 □ 完善檢查 □ 進一步搶救治療 □ 盡快收入監(jiān)護病房住院治療
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 無創(chuàng)血壓監(jiān)測 □ 血氧飽和度監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 描記18導聯(lián)心電圖 □ 血氣、血常規(guī)、心肌損傷標志物、電解質、肝腎功能、血糖 □ 靜脈應用利尿劑	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記24小時出入量臨時醫(yī)囑： □ 調整血壓藥物 □ 快速房顫者糾正心律失常藥物 □ 嗎啡3-5mg iv（酌情） □ 拍床旁胸片 □ 做床旁超聲心動圖 □ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂
主要護理工作	□ 協(xié)助患者或家屬完成急診掛號、交費 □ 入院宣教 □ 靜脈取血	□ 心衰護理常規(guī) □ 特級護理
病情變異記錄	□無 □有，原因: 1. 2.	□無 □有，原因: 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間	住院第1天	住院第2天	住院第3-4天
主要診療活動	□ 上級醫(yī)師查房 □ 制訂下一步診療方案 □ 完成病歷書寫 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 進一步完善檢查 □ 對各系統(tǒng)功能做出評價 □ 密切觀察生命體征	□ 上級醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 復查有關檢查	□ 上級醫(yī)師查房 □ 完成三級醫(yī)師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 心衰常規(guī)治療 □ 復查電解質
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： □ 利尿劑 □ 擴血管藥 □ 升壓藥（必要時） □ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂 □ 抗心律失常（必要時） □ 抗菌藥物（必要時） □ 復查血氣、電解質	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： □ 復查床旁胸片(酌情) □ 復查電解質 □ 用藥同前 □ 完善有關檢查如尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體等	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理 □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 吸氧 □ 臥床 □ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： □ 復查床旁胸片(酌情) □ 復查電解質 □ 用藥同前，根據情況調整
主要護理工作	□ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理 □ 靜脈取血	□ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理	□ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 特級護理
病情變異記錄	□無 □有，原因: 1. 2.	□無 □有，原因: 1. 2.	□無 □有，原因: 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑

(2009年版)

一、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I49.5）

行永久心臟起搏器置入術（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\

37.8201\37.8301）

（二）診斷依據。

根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）等國內外治療指南

1.包括一系列心律失常：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。

2.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。

3.心電圖和動態(tài)心電圖表現(xiàn)為：

（1）嚴重的竇性心動過緩（心率<50次/分）；

（2）竇性停搏和/或竇房阻滯；

（3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；

（4）持續(xù)心房顫動在電復律后無可維持的竇性心律；

（5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內阻滯；

（6）活動后心率不提高或提高不足。

（三）治療方案的選擇。

1.臨時心臟起搏器置入術（必要時緊急使用）。

2.永久心臟起搏器置入術：

I類適應證：

（1）病態(tài)竇房結綜合征表現(xiàn)為有相關癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；

（2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產生相關癥狀者；

（3）因竇房結變時性不佳,運動時心率不能相應增快而引起癥狀者。

IIa類適應證：

（1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心率<40次/分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證實與所發(fā)生的心動過緩有關；

（2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。

IIb類適應證：清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，而無癥狀或癥狀輕微。

3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。

（四）標準住院日為5-10天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結綜合征疾病編碼。

2.除外藥物、電解質紊亂等可逆因素影響。

3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并全身急性感染性疾病等。

4.除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。

5.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）術前準備（術前評估）1-3天。

必需的檢查項目：

1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

2.肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；

4.24小時動態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復檢查)。

（七）選擇用藥。

1.根據基礎疾病情況對癥治療。

2.使用抗凝藥物（如華法林）者術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

4.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

（八）手術日為入院第2-4日。

1.手術方式：永久心臟起搏器置入術。

2.麻醉方式：局麻。

3.手術內置物：脈沖發(fā)生器、電極導線。

4.術中用藥：局麻、鎮(zhèn)靜藥物等。

5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關藥物。

（九）術后住院恢復4-7天。

1.術后復查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時復查24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖。

2.術后用藥：

（1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

（2）需抗凝的患者術后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達標前，應聯(lián)合應用低分子肝素皮下注射。

3.術后注意事項：

（1）術后平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6-8小時。

（2）密切觀察切口，1-3天換藥1次，術后第7天拆線。

（3）持續(xù)心電監(jiān)測1-2天，評估起搏器工作是否正常。

（4）已有臨時起搏器置入者，置入永久起搏器術后，應及時撤除臨時起搏導線，患肢制動，每日換藥；術后酌情加用適量低分子肝素，預防長期臥床導致的深靜脈血栓形成。

（十）出院標準。

1.起搏器工作正常。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.手術切口愈合良好。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)操作相關并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線脫位等。

2.出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。

3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。

二、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I49.5）

行永久心臟起搏器置入術（ICD-9-CM-3:37.8001\37.8101\37.8201\37.8301）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-10天

時間	住院第5-6天	住院第6-13天	住院第7-14天（出院日）
主要診療工作	□ 上級醫(yī)師查房 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 根據病情調整診療方案 □ 心衰竭常規(guī)治療 □ 病情穩(wěn)定者可轉普通病房	□ 上級醫(yī)師查房，根據病情調整診療方案，評估治療效果，判斷可否出院 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 心衰竭常規(guī)治療	□ 通知患者和家屬 □ 通知住院處 □ 向患者交待出院后注意事項，預約復診日期 □ 完成病歷書寫 □ 將出院記錄副本交給患者 □ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 一級或二級護理（轉入普通病房后） □ 吸氧（必要時） □ 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） □ 臥床 □ 記錄24小時出入量臨時醫(yī)囑： □ 復查床旁胸片(酌情) □ 復查電解質 □ 利尿劑 □ 擴血管藥（必要時） □ 升壓藥（必要時） □ 糾正水電解質和酸堿平衡紊亂	長期醫(yī)囑： □ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 二級護理 □ 臥床或床旁活動 □ 普食 □ 心衰常規(guī)治療臨時醫(yī)囑： □ 復查床旁胸片(酌情)	出院醫(yī)囑： □ 注意事項 □ 出院帶藥 □ 門診隨診
主要護理工作	□ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 一級護理 □ 根據病情可轉入普通病房	□ 心力衰竭常規(guī)護理 □ 二級護理 □ 出院準備指導	□ 出院宣教 □ 協(xié)助辦理出院手續(xù)
病情變異記錄	□無 □有，原因: 1. 2.	□無 □有，原因: 1. 2.	□無 □有，原因: 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間	到達急診（適用于急診臨時起搏）	住院第1-2天	住院第1-3天（術前日）
主要診療工作	□ 描記心電圖 □ 持續(xù)心電監(jiān)測 □ 病史詢問、體格檢查 □ 血流動力學評估 □ 請心血管?？漆t(yī)師會診 □ 制訂治療方案 □ 向患者家屬交待病情和治療措施，簽署“臨時起搏器置入術”知情同意書	□ 上級醫(yī)師查房 □ 確定診療方案 □ 明確適應證 □ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” □ 評價全身及心臟情況 □ 調整水電酸堿平衡 □ 改善心功能	□ 上級醫(yī)師查房 □ 確定治療方案 □ 心律失?！俺Ｒ?guī)治療” □ 起搏器置入術前準備 □ 向患者及家屬交待病情和治療措施、簽署“知情同意書”、“自費協(xié)議書” □ 選擇適當的起搏裝置
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 預防應用抗菌藥物（酌情） □ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 血常規(guī) □ 凝血功能 □ 感染性疾病篩查 □ 擬局麻下臨時起搏器置入術 □ 備皮 □ 建立靜脈通路	長期醫(yī)囑： □ 心律失常護理常規(guī) □ 二級護理 □ 普食 □ 預防應用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 心電圖，Holter □ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 □ 凝血功能、肝腎功能、電解質、心肌酶、血糖 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片 □ 超聲心動圖	長期醫(yī)囑： □ 心律失常護理常規(guī) □ 二級護理 □ 普食 □ 預防應用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 擬明日局麻下行起搏器置入術 □ 備皮 □ 建立靜脈通路
主要護理工作	□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費手續(xù) □ 靜脈取血 □ 建立靜脈通路 □ 備皮	□ 協(xié)助患者或家屬完成“入院手續(xù)” □ 靜脈取血	□ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查 □ 備皮 □ 建立靜脈通路、輸液
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫(yī)師簽名

持續(xù)性室性心動過速臨床路徑

(2009年版)

一、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）

行經導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

（二）診斷依據。

根據《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內外治療指南

1.臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。

2.心電圖表現(xiàn)：

（1）異位激動起源于希氏束分叉以下。

（2）至少連續(xù)發(fā)生3次。

（3）頻率100-250次/分的心動過速。

3.持續(xù)性室速是指持續(xù)至少30秒以上或出現(xiàn)血流動力學障礙的室速。

4.特發(fā)性室速是指經過詳細的病史、體格檢查，并經過心電圖、X線、超聲心動圖等檢查排除了持續(xù)存在的明顯器質性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。

（三）治療方案的選擇及依據。

根據《臨床技術操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內外治療指南，治療持續(xù)性室速和預防心臟性猝死（經導管消融或置入型心律轉復除顫器）

1.查找引起室速的病因，確定治療方案。

2.治療誘因（包括缺血、電解質異常和藥物中毒等）。

3.經導管消融（見附件1）。

4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。

5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

6.獲得患者及家屬有關病情以及相關搶救的知情同意。

（四）標準住院日為6-10天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續(xù)性室性心動過速疾病編碼。

2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。

3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。

（六）首診處理（急診室）。

1.明確持續(xù)性室速的診斷。

2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止室速的方式（見附件2）：

（1）血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速；

（2）血流動力學不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律；

（3）血流動力學穩(wěn)定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。

3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案：

（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質、停藥觀察等治療后進入“藥物治療流程”；

（2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進入“急診PCI手術流程”；

（3）一過性缺血導致室速的患者，室速終止后進入“擇期PCI手術流程”；

（4）特發(fā)性室速患者進入“電生理檢查＋經導管消融手術流程”；

（5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進入“ICD置入術手術流程”。

（七）術前準備（電生理檢查＋經導管消融術/ICD置入術）1-2天。

必需的檢查項目：

1.心電圖、24小時動態(tài)心電圖（Holter）；

2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；

3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

4.超聲心動檢查、胸片。

（八）選擇用藥。

1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

3.用抗凝藥物者（如華法林）術前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術前12小時停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。

4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。

5.必要時術前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。

（九）手術日為入院第3天（根據病情需要）。

明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經導管消融術或ICD置入術。

1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術需要誘發(fā)室顫者）。

2.手術內置物：ICD置入術中需要“置入型心律轉復除顫器”。

3.術中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。

（十）術后恢復3-7天。

1.需復查心電圖。

2.ICD置入術者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。

（十一）出院標準。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.手術傷口愈合良好。

3.置入的ICD工作正常。

（十二）變異及原因分析。

1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)不適于行經導管消融術的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術。

2.消融術部分成功，另需藥物治療及ICD置入術以確保患者長期的安全性。

3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現(xiàn)血壓、心率較大波動，需要延長時間觀察調整用藥。

4.需要口服抗心律失常藥物預防發(fā)作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后。

5.其他情況，包括手術并發(fā)癥等。

二、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*

適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）

行電生理檢查＋經導管消融術（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））

患者姓名：性別：年齡：病例號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日6-10天

發(fā)病時間：年月日時分達急診時間：年月日時分

時間	住院第2-4天（手術日）	住院第5-6天（術后1-2天）	住院第7-10天（術后3-6天，出院日）
主要診療工作	□ 置入永久起搏器 □ 監(jiān)測生命體征 □ 預防感染 □ 監(jiān)測起搏器工作情況 □ 觀察切口情況 □ 預防并發(fā)癥	□ 上級醫(yī)師查房 □ 診療評估 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □ 起搏器術后治療 □ 預防手術并發(fā)癥	□ 拆線或預約拆線時間 □ 觀察切口情況 □ 通知出院處 □ 通知患者及家屬出院 □ 向患者交待出院后注意事項 □ 預約復診日期 □ 將“出院記錄”副本交予患者 □ 如患者不能如期出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 今日局麻下行起搏器置入術 □ 心律失常護理常規(guī) □ 二級護理 □ 普食 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 術前禁食 □ 心電圖	長期醫(yī)囑： □ 心律失常護理常規(guī) □ 二級護理 □ 普食 □ 預防性應用抗菌藥物 □ 持續(xù)心電監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 心電圖 □ 24小時動態(tài)心電圖 □ 超聲心動圖 □ 換藥 □ 胸片 □ 起搏器測試+程控	出院醫(yī)囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 拆線或預約拆線時間 □ 出院前心電圖
主要護理工作	□ 宣教 □ 沙袋局部加壓6-8小時 □ 術后平臥12-24小時 □ 心理和生活護理 □ 切口護理	□ 宣教 □ 心理和生活護理 □ 切口護理 □ 指導術后活動 □ 預防教育 □ 出院準備指導	□ 幫助患者或家屬辦理離院手續(xù) □ 出院指導
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．	□無 □有，原因： 1． 2．
護士簽名
醫(yī)師簽名

*注：本流程只適用于需要電生理檢查經導管消融以及ICD置入的患者、非危重搶救的室速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。

時間	到達急診（0－10分鐘）	到達急診（0－30分鐘）	到達急診（0－24小時）
主要診療工作	□ 描記12導聯(lián)心電圖 □ 評價心電圖 □ 詢問病史 □ 檢查生命體征，體格檢查 □ 完成血流動力學評估 □ 根據患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字	□ 請上級醫(yī)師會診 □ 如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律 □ 如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施 □ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律 □ 向家屬交代病情，簽署相關知情同意書	□ 評價病史及基礎病，分析各項化驗結果 □ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關知情同意書 □ 準備收入相關病房 □ AMI/一過性缺血采用 “PCI流程表” □ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表” □ 需要置入ICD采用“ICD置入術流程表” □ 電解質紊亂、藥物中毒等誘因或無手術指征采用“藥物治療流程” □ 密切觀察患者心律情況
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 吸氧 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 描記12導聯(lián)心電圖 □ 血清心肌標記物測定 □ 血常規(guī)＋電解質 □ 動脈血氣分析 □ 凝血功能	長期醫(yī)囑： □ 特級護理 □ 每小時測量記錄生命體征 □ 臥床、禁食水 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 麻醉機吸氧（如需直流電轉復） □ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律） □ 直流電復律（按需） □ 描記12導聯(lián)心電圖（轉復后） □ 靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）	長期醫(yī)囑： □ 特級護理 □ 臥床 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測 □ 吸氧臨時醫(yī)囑： □ 口服/靜脈抗心律失常藥物 □ 針對異?；炛笜诉M行復查
主要護理工作	□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù) □ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥	□ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化）	□ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化）
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

三、持續(xù)性室性心動過速臨床路徑表單*

適用對象：第一診斷為持續(xù)性室性心動過速（ICD-10：I47.203）

行置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.94）

患者姓名：性別：年齡：病例號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日6-10天

發(fā)病時間：年月日時分達急診時間：年月日時分

時間	住院第1天	住院第2天	住院第3天（術日）
主要診療工作	□ 上級醫(yī)師查房 □ 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成病歷書寫 □ 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字	□ 確定患者是否需要進行電生理檢查＋經導管消融術 □ 完成術前準備 □ 繼續(xù)調整抗心律失常藥	□ 術后ECG □ 術后傷口觀察。 □ 術后給予抗菌藥物 □ EPS＋RFCA術后患者有置入ICD指證，轉入“ICD置入術流程”
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑 □ 二級護理 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑 □ 描記12導聯(lián)心電圖 □ Holter（按需） □ 心臟（MRI）（按需） □ 抗心律失常藥（按需）	長期醫(yī)囑 □ 二級護理臨時醫(yī)囑 □ 明日局麻下行EPS＋RFCA術 □ 術區(qū)備皮 □ 術前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物 □ 繼續(xù)調整抗心律失常藥（按需）	長期醫(yī)囑 □ 今日行EPS＋RFCA手術 □ EPS＋RFCA術后護理 □ 臥床 □ 心電、血壓監(jiān)測 □ 吸氧 □ 預防性應用抗菌藥物2天臨時醫(yī)囑 □ 繼續(xù)調整抗心律失常藥（按需） □ 描記12導聯(lián)心電圖
主要護理工作	□ 入院宣教 □ 病房設施及相關規(guī)定介紹 □ 心理及生活護理	□ 心理及生活護理 □ 指導患者相關治療和檢查活動	EPS+RFCA術中如 □ 穿刺動脈，術后加壓包扎，沙袋壓迫8小時，平臥8-12小時，24小時后解除包扎 □ 穿刺靜脈，術后加壓包扎，沙袋壓迫4小時，平臥8-12小時后可下地活動
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

日期	住院第4天	住院第5天（出院日）
主要診療工作	□ 術后傷口觀察，換藥等相關治療 □ 術后預防性給予抗菌藥物 □ 安排術后相關檢查	□ 確定行EPS+RFCA術的患者是否可以出院
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑 □ 臥床 □ 心電、血壓監(jiān)測臨時醫(yī)囑 □ 換藥一次（EPS+RFCA術后24小時解除包扎，局部聽診有無雜音） □ 預防性抗菌藥物 □ 繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）	出院醫(yī)囑： □ 出院醫(yī)囑 □ 出院帶藥：繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）
主要護理工作	□ 配合醫(yī)師傷口換藥	□ 辦理出院
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

時間	到達急診（0－10分鐘）	到達急診（0－30分鐘）	到達急診（0－24小時）
主要診療工作	□ 描記12導聯(lián)心電圖 □ 評價心電圖 □ 詢問病史 □ 檢查生命體征，體格檢查 □ 完成血流動力學評估 □ 根據患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字	□ 請上級醫(yī)師會診 □ 如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律 □ 如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施 □ 如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律 □ 向家屬交代病情，簽署相關知情同意書	□ 評價病史及基礎病，分析各項化驗結果 □ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關知情同意書 □ 準備收入相關病房 □ AMI/一過性缺血采用 “PCI流程表” □ 特發(fā)性室速采用“EPS+RFCA流程表” □ 需要置入ICD采用“ICD置入術流程表” □ 電解質紊亂、藥物中毒等誘因或無手術指征采用“藥物治療流程” □ 密切觀察患者心律情況
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 吸氧 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 描記12導聯(lián)心電圖 □ 血清心肌標記物測定 □ 血常規(guī)＋電解質 □ 動脈血氣分析 □ 凝血功能	長期醫(yī)囑： □ 特級護理 □ 每小時測量記錄生命體征 □ 臥床、禁食水 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 麻醉機吸氧（如需直流電轉復） □ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律） □ 直流電復律（按需） □ 描記12導聯(lián)心電圖（轉復后） □ 靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）	長期醫(yī)囑： □ 特級護理 □ 臥床 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測 □ 吸氧臨時醫(yī)囑： □ 口服/靜脈抗心律失常藥物 □ 針對異?；炛笜诉M行復查
主要護理工作	□ 協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù) □ 取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥	□ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化）	□ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化）
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

附件1.室速的EPS+RFCA常見適應證

時間	住院第1天	住院第2天	住院第3天（術日）
主要診療工作	□ 上級醫(yī)師查房 □ 分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估 □ 制訂下一步治療方案 □ 完成病歷書寫 □ 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字	□ 確定患者是否需要進行ICD置入術 □ 完成術前準備 □ 調整抗心律失常藥	□ 術后心電圖 □ 術后傷口觀察。 □ 術后預防性使用抗菌藥物
重點醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □ 二級護理 □ 心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時醫(yī)囑： □ 描記12導聯(lián)心電圖 □ Holter（按需） □ 心臟MRI（按需） □ 抗心律失常藥（按需）	長期醫(yī)囑： □ 二級護理臨時醫(yī)囑： □ 明日全麻下ICD置入術 □ 術區(qū)備皮 □ 術前禁食水 □ 術前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物 □ 調整抗心律失常藥	長期醫(yī)囑： □ 全麻下ICD置入術后護理 □ 一級護理 □ 臥床 □ 心電、血壓監(jiān)測 □ 吸氧 □ 預防性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： □ 調整抗心律失常藥 □ 心電圖
主要護理工作	□ 入院宣教 □ 病房設施及相關規(guī)定介紹 □ 心理及生活護理	□ 心理及生活護理 □ 指導患者相關治療和檢查活動	□ 行ICD置入術者，術后局部加壓包扎至次日晨，臥床24小時
病情變異記錄	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.	□無 □有，原因： 1. 2.
護士簽名
醫(yī)師簽名

附件2.持續(xù)性室速臨床癥狀分類及處理方法

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